当前位置:首页 > 法评 > 2021年 >从一起成功拒赔案例看保险近因原则与射幸性

从一起成功拒赔案例看保险近因原则与射幸性

时间: 2021-07-22    浏览量:  469    

从一起成功拒赔案例看保险近因原则与射幸性

一、案情简介
段某为某航空公司的飞行员,某日其通过微信公众号在R保险公司购买了重大疾病险附加飞行员失能收入损失险,保费为4459元,保险期限自2019年12月21日至2020年12月20日。在投保时,段某在投保页面明确告知R保险公司自己患有较为严重的近视眼并上传了一级体检合格证书。随即R保险公司通过了审核并出具了保单。2020年5月,因眼睛视力一直缓慢下降,段某接受航医室的推荐前往进行激光手术治疗,在手术恢复期内段某被航空公司暂停飞行,随即段某向R保险公司索赔要求其按照附加飞行员失能收入损失险赔付保险金共计264000.00元。R保险公司在审核完毕理赔材料后出具了《拒赔函》,认为:“根据保险条款责任免除所示被保险人因本合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾(但被保险人经体检合格可以执行飞行任务,且保险人已投保的投保前患有未治愈疾病或残疾除外);被保险人未提供该疾病必须治疗致停飞的相应依据佐证,故该案件暂不能赔付。”段某则认为,自己在投保时已经对自己的身体健康状况如实告知,R保险公司明知自己患有近视眼疾病,故R保险公司应当理赔。因为两者僵持不下,段某遂向成都市武侯区人民法院提起了诉讼,要求法院依法判决R保险公司向其支付保险金。2020年7月13日,成都市武侯区人民法院作出一审判决,判决驳回段某的全部诉讼请求。


二、案涉条款

《R保险公司重大疾病保险附加飞行员失能收入损失保险条款》第二条:在本附加险合同保险期内,保险人按照如下约定承担给付保险金的责任:……(二)被保险人因意外伤害或在本附加险合同生效九十日后,因疾病由民航管理机关在保险期内确定其暂时丧失飞行能力保险人按照本附加险约定的暂时丧失飞行能力每日给付金额与有效暂时停飞日数的乘积给付暂时丧失飞行能力保险金。


三、庭审纪实&深度解析


一、本案保险事故发生的近因为原告段宁明自行决定屈光不正矫正手术
(一)本案介入“疾病”和“手术”两个因素,故需要厘清何者是保险事故发生的近因
最高人民法院 2003 年 12 月公布的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》第 19 条规定:“人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。”而在王林清、杨心忠所著的《保险合同纠纷裁判精要与规则适用》一书中也明确指出:“……在多个原因情况下,则要考察其内部的逻辑关系……多种原因危险先后发生,但后一原因介入并打断了原有某一事件与损害结果之间的因果关系链条,并对损害结果独立地起到决定性的作用,那么该新介入的原因即作为近因……。”[王林清、杨心忠:保险合同纠纷裁判精要与规则适用.北京大学出版社 2016 版.P67 页]



具体到本案而言,保险事故是非常明确的——即段某因被确定暂时丧失飞行能力(本案具体是指段某的 1 级体检合格证被取消),而导致这一保险事故发生的原因,根据段某提交的XX航空公司综保部航医室于 2021 年 5 月 24 日出具的《情况说明》所称,为“……为该名飞行员在术前做好相关术前准备,我单位对该飞行员在术前实施停飞,暂停飞行开始日期为 2020 年 5 月 6 日……该名飞行员应在术后至少观察 6 个月方可参加体检鉴定;观察期满后,该名飞行员经成都民航医学中心体检鉴定及民航XX地区管理局审核后,体检鉴定为合格,于2020 年 11 月 24 日恢复飞行。”故导致原告停飞的原因为其做手术这一行为本身而非疾病。




(二)、“疾病”和“手术”之间的牵连关系并不影响保险近因的判断




自然段某会认为其原始患有的疾病和手术之间存在着牵连关系,但是这种牵连关系的存在不能理所当然的认为疾病就是近因。对于这个问题的判断,我们认为除非手术是其疾病不可避免的选择,即在这种情况下手术可以被视为疾病合理的外延,此时疾病才是本次事故发生的近因。具体而言,除非段某当时不做矫正手术将会导致段某的 1 级体检合格证被取消或者在很快的时间内被取消,我们才能够认为段某的疾病系本次保险事故发生的近因,因为它独立的、决定性的导致了原告的停飞。但是据段某自己在庭审中的陈述,事实上其原有的近视眼疾病并不会导致其 1 级体检合格证被撤销。在这里我对庭审笔录进行摘录:



审:手术是自行选择的还是单位规定的?

原代:是医生推荐的治疗方法。

审:若达到 5D 的标准,再做手术还能不能复飞?

原:若达到 5D 的标准,但未做手术,进行视力矫正后,按照现在的规范是可以通过体检的,但由于原告长期单眼近视,对飞行能力和飞行安全是有影响的, 故单位航医推荐我尽早完成手术。


从这一节段中我们明显可以发现,首先段某做手术并非出于单位的规定而是出于航医的推荐,其次即便其不做手术,也能够通过体检,不会导致其持有的 1 级体检合格证被取消。这也和中国民用航空局飞行标准司发布的《空勤人员和空中交通管制员体检鉴定医学标注》相关规定是符合的。故本案中即便疾病和做手术存在着牵连关系,也不能改变手术才是导致案涉保险事故发生的近因这一性质。


二、“手术”为本次保险事故发生的近因,并不属于R保险公司的承保责任范围,故R保险公司不需承担赔付保险金的义务


(一)“手术”这一因素并不属于R保险公司保单的承保范围
根据《R保险股份有限公司重大疾病保险附加飞行员失能收入损失保险条款》第二条关于保险责任范围的约定为:“被保险人因意外伤害或本附加险合同生效九十日后,因疾病由民航管理机关在保险期间内确定其丧失飞行能力,保险人按照本附加险约定的暂时丧失飞行能力每日给付金额与有效暂时停飞日数的乘积给付暂时丧失飞行能力的保险金。”故本案中原告所购买的保险承保范围仅限于“意外”和“疾病”。


 而根据分析,本案中保险事故发生并非是由于“疾病”导致民航管理机关在保险期间内确定其丧失飞行能力,而是由于其“手术”行为导致其丧失飞行能力,故本案并不属于保险责任范畴。



(二)保险责任范围条款并不属于免责条款的范畴,故被告不必履行提示说明义务
本案段某的代理人认为,R保险公司并没有向段某交付保险合同,同时R保险合同也未就保险合同中的第二条向段某做明确的告知说明,故认为应当援引《保险法》第 17 条的规定认为该条款不产生效力。就段某代理人的观点,我们分两点进行抗辩:
1、本案中段某对于保险合同的内容是明知的
根据被告当庭提交的《R保险股份有限公司六种重大疾病保险投保单》最后的声明部分:1、填写投保单之前,保险人已向投保人提供所投保险种所适用的保险条款,并且保险人已将保险条款的内容,尤其是免除保险责任、投保人及被保险人义务,赔偿处理的条款的内容和法律后果,向投保人进行了明确说明……。其后有段某本人的签名,且亲笔书写:我已阅读此条款。再结合本案保险条款在段某本人手里,我们认为原告对于保险合同条款内容是明知的。在这里我们援引一下(2017)最高法民再 269 号判决的相关内容,该判决认为:“但永安保险提供的投保单证明,长鑫公司在投保单中签章确认“保险人已将《水路货货物运输承运人责任保险条款》内容,特别是对保险责任、责任免除及被保险人义务向投保人作了明确告知”。长鑫公司关于永安保险实际上并未将免责条款向其进行说明、解释的主张,与其在投保单中确认的内容不符,也没有其他证据能够推翻前述书面盖章确认的事实。长鑫公司关于永安保险未向其提示说明免责条款的主张,本院不予支持。”

2、保险责任条款有别于除外责任条款,被告不必尽提示说明义务
段某代理人在庭审中意图混淆保险责任条款和免除责任条款的概念,意图误导大家认为对于保险责任条款也应当按照《保险法》第 17 条的规定尽提示说明义务。但是对于保险责任条款,双方保险合同一经成立变约束与订立保险合同的双方,不必再履行提示和说明义务,我们援引苏州市中级人民法院的(2021) 苏 05 民终 494 号判决来进一步佐证我们的观点,该判决认为:“保险合同的建立,是是投保人和保险人相互磋商的结果,保险责任条款是保险条款中的核心条款,除保险法规定保险公司须对保险条款中的免除保险人责任的条款作明确说明后该条款才生效外,其余保险条款在投保人与保险人订立保险合同后即对双方均具有法律约束力,而不论投保人或被保险人在订立保险合同后是否持有保险条款,故麦子公司关于保险公司未交付保险条款、未明确说明的主张并不能使其不受保险条款中除免责条款外的其它保险条款的约束。”

综上,R保险公司是否交付保险条款,是否对保险责任范围进行提示说明并不影响案涉保险责任范围条款的成立及生效。


 

三、保险合同具有射幸性,如本案赔付保险金将导致保险合同的射幸性荡然无存(最终法院在裁判主文中全文摘录了这一观点)

所谓保险合同的射幸性,即保险合同是一种机会性合同,投保人购买保险后能否获得保险金赔付取决于在保险合同有效期内保险事故是否发生,而这一保险事故的发生,是不以被保险人及保险人的意志为转移的。具体到本案而言,假如段某在订立保险合同的时候便做好了一旦签署完保险合同便立即进行手术,那么此时保险合同中所约定的保险事故变会必然发生,而且该保险事故的发生完全依赖于原告是否想要进行手术或者说是何时进行手术,此时保险合同的幸射性将会荡然无存。因此我们认为,本案被告不应向段某理赔保险金。